1. DATOS

ENTIDAD RESPONSABLE:

Nombre de la entidad:

CIF:                                                             Domicilio:                                 Localidad:

Provincia:                                                 C.Postal:                                   Teléfono:

Correo electrónico:

Correo electrónico (secundario):

Nombre y apellidos: Javier Ríos Acosta

NIF:                                   Domicilio: c/ Fernando IV, nº 10, 7º4

En Córdoba, a de de 2010

Entidad solicitante. El/la interesada

Localidad: Córdoba

Provincia: Córdoba                        C.Postal: 14007                       Teléfono: 679121024

Fax: 957268013

Correo electrónico: jrjarios0@gmail.com                     Correo electrónico (Secundario):